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关于公开征求安徽省基本医疗保险监督管理办法意见的公告
浏览次数:770 来源:省法制办 作者: 发布时间:2018-02-02  字体:[ ]

  为了充分征求社会各方的意见和建议,提高立法质量,现将《安徽省基本医疗保险监督管理办法(草案征求意见稿)》(以下简称《草案征求意见稿》)全文公布,公开征求社会公众意见。征求意见时间自2018年2月2日至3月3日止。提出意见可以通过以下方式:

  一、网络方式。登录安徽省人民政府法制办公室门户网站(http://www.ahfzb.gov.cn/),点击网站首页中部“服务大厅”的“立法意见网上征集”栏目,对征求意见稿提出意见。

  二、信函方式。将书面意见寄至合肥市滨湖区中山路1号省行政中心1号楼西三楼省政府法制办行政法制处(邮政编码:230091),并请在信封上注明“安徽省基本医疗保险监督管理立法”字样。

  三、电邮方式。将书面意见邮至sfzbxzfzc@126.com。

  特此公告

  安徽省人民政府法制办公室

  2018年2月2日

  一、立法背景

  我省自1999年起实施城镇职工基本医疗保险,2007年起实施城镇居民基本医疗保险,截至2017年底,参加城镇基本医疗保险人数已达2107.49万人,基金收入340.4亿元,支出270.0亿,累计结余403.3亿元。在省委、省政府的正确领导下,医疗保险制度运行总体平稳,医保基金收支基本平衡,为促进我省经济社会发展发挥了积极作用。但是,随着医疗保险制度覆盖人群多、业务涉及范围广、医疗需求增长迅速,医疗保险制度建设难以跟上形势发展需求,且由于医疗保险监督管理不够规范严谨,也导致一些医保违规违法行为出现。因此,为了加强医疗保险基金监管,规范医疗保险制度运行,迫切需要制定专门制度,建立长效监管机制,促进医疗保险制度健康可持续发展。

  二、征求意见的重点内容

  1.征求意见稿中确定的适用范围是否适当、可行。

  2.有关部门在医保监管工作中应当履行的职责。

  3.参保单位和参保人员的权利和义务。

  4.协议机构的服务与管理。

  5.医保监管工作中的重点和难点。

  6.对医保监管立法的其他意见和建议。

 

安徽省基本医疗保险监督管理办法(草案征求意见稿)

  第一章 总则

  第一条【立法目的依据】 为进一步规范基本医疗保险监督管理,维护基本医疗保险基金安全,保障基本医疗保险参保人员合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,结合本省实际,制定本办法。

  第二条【适用范围和概念】 本办法适用于本省行政区域内基本医疗保险的参保与缴费、协议机构的服务及其监督管理。

  本办法所称基本医疗保险,包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

  第三条【工作方针】 基本医疗保险监督管理坚持行政监管与社会监督相结合,引导各方强化自身约束管理,实现基本医疗保险制度规范运行。

  第四条【基本医疗保险监督管理工作体制】 县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作;基本医疗保险监督管理机构具体承担监督检查工作。

  县级以上人民政府财政、卫生计生、物价、市场监督管理、公安、监察、审计、保监、银监等部门应当在各自职责范围内,负责有关的基本医疗保险监督管理工作。

  第五条【基本医疗保险经办机构工作职责】 基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)按照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险日常管理和服务工作。

  第六条【协议管理制度】 经办机构与医疗机构、零售药店实行协议管理制度。协议机构应当建立健全基本医疗保险管理制度和信息系统,指定专职人员负责本单位基本医疗保险的日常管理工作,按照基本医疗保险的规定和服务协议的约定,为参保人员提供医疗、医药服务。

  第七条【参保单位、参保人员权利义务】 参保单位应当依法履行基本医疗保险登记、参保和缴费等义务,加强本单位参保人员的管理和服务工作。

  参保人员依法享受基本医疗保险待遇,自觉履行诚信义务,接受监督管理。

  第二章 参保与缴费

  第八条【参保缴费义务】 参保单位、参保人员依法参加基本医疗保险,按时足额缴纳基本医疗保险费。

  第九条【参保单位参保缴费禁止性内容】 参保单位在参保缴费时,不得有下列行为:

  (一)不按规定办理基本医疗保险参保登记、缴费或变更手续;

  (二)财务会计报表不真实,瞒报、少报职工工资总额和参保人员信息;

  (三)出具虚假劳动、人事关系证明,办理参保登记;

  (四)选择性参保;

  (五)截留或挪用参保人员缴纳的基本医疗保险费;

  (六)其他违法违规行为。

  第十条 【参保人员参保缴费禁止性内容】 参保人员在参保缴费时,不得有下列行为:

  (一)提供虚假身份证明;

  (二)重复参保,选择性参保;

  (三)其他违法违规行为。

  第十一条【基本医疗保险费征缴】 经办机构应当按照国家和省有关规定核定参保单位和参保人员的缴费基数。基本医疗保险费征收机构应当按时足额征收基本医疗保险费,非因法定事由不得减免或者允许参保单位和参保人员缓缴基本医疗保险费。

  基本医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得侵占或者挪用。

  第三章 协议机构与服务管理

  第十二条【协议管理】 经办机构应当按照平等自愿、协商一致的原则,与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议,建立医疗费用结算关系。服务协议签订后15个工作日内报同级社会保险行政部门备案。

  第十三条【协议文本内容】 服务协议应当包括下列内容:

  (一)协议双方法人基本情况、权利义务;

  (二)协议有效期限、双方服务范围及医保基金结算方式、标准;

  (三)参保人员就诊人数,医疗总费用和增长率,药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标;

  (四)协议中止、解除、终止的条件;

  (五)违约责任;

  (六)应当约定的其他内容。

  第十四条【协议示范文本】 服务协议示范文本由省级社会保险行政部门统一制定并向社会公布。服务协议有效期限不得少于1年。

  第十五条【协议医疗机构及其工作人员义务】 协议医疗机构及其工作人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务应当遵守下列规定:

  (一)核验基本医疗保险凭证;

  (二)根据病情提供合理、必要的医疗服务;

  (三)严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施管理规定和收费标准;

  (四)实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或者使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的,事先予以说明并经参保人员或者其家属同意,急诊、抢救等特殊情形除外;

  (五)严格执行基本医疗保险费用结算制度;

  (六)主动出具医疗费用单据及相关资料;

  (七)基本医疗保险其他规定。

  第十六条【协议零售药店及其工作人员义务】 协议零售药店及其工作人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务应当遵守下列规定:

  (一)核验基本医疗保险凭证;

  (二)按照基本医疗保险用药管理规定配药;

  (三)遵守价格行政主管部门的药品价格管理规定;

  (四)严格执行基本医疗保险费用结算制度;

  (五)主动出具医药费用单据;

  (六)基本医疗保险其他规定。

  第十七条【参保人员义务】 参保人员就医或购药时,应当遵守下列规定:

  (一)持本人基本医疗保险凭证就医购药;

  (二)按规定办理医保转诊转院、异地急诊抢救手续;

  (三)基本医疗保险其他规定。

  第四章 监督检查

  第十八条【基本医疗保险智能监控系统】 社会保险行政部门应当建立协议机构执业医师、执业药师等医保服务管理制度,将基本医疗保险监管延伸到医务人员医疗、医药服务行为。

  建设全省统一的基本医疗保险智能监控系统,建立健全基本医疗保险事前、事中、事后全程监督机制,采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督相结合等方式,利用信息化、智能化等手段,加强对基本医疗保险的监督检查。

  第十九条【执法人员要求】 社会保险行政部门的基本医疗保险监督管理机构进行监督检查活动时,监督检查人员不得少于两人,并主动出示行政执法证件。

  第二十条【现场监督检查职责】 社会保险行政部门的基本医疗保险监督管理机构开展监督检查时,监督检查人员可依法采取下列措施:

  (一)进入与监督检查事项有关的场所进行调查,询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对有关问题作出说明、提供有关材料;

  (二)查阅、记录、复制与基本医疗保险医疗医药服务和基本医疗保险基金支付管理有关的资料和数据,在证据可能被转移、隐匿或者灭失的情况下可先行予以封存;

  (三)根据监督检查工作需要,委托第三方专门机构和有关专家对参保单位缴费情况、协议医疗机构与协议零售药店使用基本医疗保险基金情况进行核查;

  (四)对骗取基本医疗保险基金或者可能造成基金损失的行为予以制止并责令改正;情节严重的,经批准,可暂停被检查对象医疗保险服务。

  被检查对象应当积极配合和协助,如实作出说明、提供有关资料,不得谎报、瞒报,不得拒绝、阻碍监督检查。

  第二十一条【部门协作联动执法】 对于监督检查中发现医疗机构、零售药店明显不符合法律、法规、规章规定的设立条件的,由社会保险行政部门向许可机关书面提出审查建议;许可机关应当依法核查,并在5个工作日内作出是否符合设立条件的回复。

  第二十二条【信息化监控数据库建设】 社会保险行政部门应当建立健全医疗保险药品库、病种库、医务人员数据库等信息库。

  协议机构应按照监控管理相关要求安装和改造信息系统,联网并实时上传医疗保险服务相关原始数据,保证上传数据的真实性和完整性,接受实时监控。

  第二十三条【立案、处理】 对涉嫌违反基本医疗保险相关规定的行为,属于本部门管辖范围的,基本医疗保险监督管理机构应当在发现之日起5个工作日内立案或处理;不属于本部门管辖范围的,应当在发现之日起3个工作日内移交有权处理的部门。

  第二十四条【社会监督】 建立健全基本医疗保险社会监督机制,畅通举报投诉渠道,鼓励支持社会各方参与基本医疗保险的监督。

  第二十五条【举报、投诉奖励制度】 任何单位和个人有权举报、投诉基本医疗保险活动中的违法违纪行为。接受举报、投诉的部门应当依法处理,并为举报人保密。

  对查处重大违法行为提供线索的举报人给予奖励。

  第二十六条【违法失信行为记录归集公示制度】 社会保险行政部门应当建立基本医疗保险违法失信行为记录归集公示制度,及时向社会公布违法失信行为及相关处理结果。

  第五章 法律责任

  第二十七条【参保单位和参保人员违法违规活动承担的法律责任】  参保单位和参保人员有下列行为之一的,由社会保险行政部门责令改正;骗取医疗保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  (一)伪造户籍、学籍、劳动、人事关系或者冒用他人资料参加医疗保险;

  (二)冒用、伪造他人的基本医疗保险凭证在协议机构就医购药;

  (三)伪造、变造票据或者有关证明材料骗取医疗保险待遇;

  (四)将本人基本医疗保险凭证出借给他人或协议机构使用,或者将本人的医疗保险待遇转让他人享受;

  (五)变卖或转让由基本医疗保险基金结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目,骗取基本医疗保险基金支出;

  (六)使用个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户资金;

  (七)其他违反医疗保险管理规定的行为。

  参保人员在意外伤害事故中故意隐瞒第三人赔偿责任,同时获取第三人医疗费用赔偿和基本医疗保险基金的,视为骗取基本医疗保险基金。

  调查、处理期间,经办机构可以暂停支付相关基本医疗保险待遇。

  第二十八条【协议机构违法违规活动承担的法律责任】  协议机构有下列行为之一的,由社会保险行政部门责令限期改正,逾期拒不改正的,中止1至6个月的医疗保险结算关系,直至解除服务协议;骗取医疗保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  (一)无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务;

  (二)未经参保人员或者亲属同意,实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的,急诊、抢救等特殊情形除外;

  (三)将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担;

  (四)使用参保人个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金;

  (五)无正当理由拒绝实时联网结算,不为参保人提供结算单据;

  (六)挂床住院、分解住院、叠床住院、虚假住院或虚假治疗的;

  (七)将非参保人的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围,或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付;

  (八)擅自将医疗保险结算信息系统提供给非协议机构使用,或者将医疗保险业务交由无相关医疗保险资质的机构、人员办理;

  (九)超出本协议机构服务范围提供医疗保险服务的;

  (十)伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金;

  (十一)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,为参保人提供过度或者无关的检查、治疗,造成基本医疗保险基金损失;

  (十二)违反药品或者医疗服务收费价格管理规定,擅自提高收费标准或分解收费、重复收费的,骗取基本医疗保险基金;

  (十三)其他违反医疗保险管理规定的行为。

  协议机构及其工作人员因前款行为,给参保人造成经济损失的,相关费用由协议机构承担。

  第二十九条【协议机构执业医师、执业药师违法违规活动承担的法律责任】 协议机构执业医师、执业药师等医保服务人员有下列行为之一的,由社会保险行政部门责令改正;骗取医疗保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,情节严重的,对直接负责的医疗保险服务执业医师、执业药师等医保服务人员中止或取消医疗保险服务资格。主管部门依法对执业医师、执业药师进行处理。

  (一)不核实患者医保身份;

  (二)编造医疗文书或医学证明;

  (三)不经参保患者或其亲属同意,实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的,急诊、抢救等特殊情形除外;

  (四)将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品,将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目;

  (五)以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证,串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券;

  (六)篡改医疗信息,开具虚假处方,虚报基本医疗保险有关材料;

  (七)不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施;

  (八)故意分解处方、超量开药、重复开药;

  (九)其他造成医保基金损失的行为。

  第三十条【应当参加职工基本医疗保险的单位不办理社会保险登记、参保与缴费的法律责任】 应当参加职工基本医疗保险的单位不办理社会保险登记、参保与缴费的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对参保单位处应缴社会保险费数额1倍以上3倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

  第三十一条【社会保险行政部门和其他有关部门及其工作人员违法违规需要承担的责任】 社会保险行政部门和其他有关部门及其工作人员不依法履行基本医疗保险监督管理职责,对违反本办法的行为不及时、不依法处理,或者有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依规处分。

  第三十二条【经办机构及其工作人员违法违规需要承担的责任】 经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由县级以上人民政府社会保险行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依规处分;给基本医疗保险基金造成损失的,依法承担赔偿责任:

  (一)与不符合条件的医疗机构、零售药店违规签订服务协议,不依法中止服务协议的执行,不依法解除服务协议,或者不采用服务协议示范文本签订协议的;

  (二)故意拖延或者拒绝与符合协议管理条件的医疗机构、零售药店依法签订服务协议的;

  (三)无正当理由克扣或者不按时支付基本医疗保险基金的;

  (四)丢失或者篡改基本医疗保险基金记录的;

  (五)骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金的;

  (六)收取或者变相收取资料费、评估费等费用,或者利用职务便利收受财物的;

  (七)对无权处理的违反基本医疗保险规定的行为,未及时将线索和证据移交有关部门的;

  (八)不依法履行基本医疗保险管理和服务职责的其他行为。

  第三十三条【涉嫌或构成犯罪的处理】 社会保险行政部门发现协议机构、参保单位、参保人员在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的,应当依法移送。

  协议机构、参保单位、经办机构和社会保险行政部门及其工作人员、参保人员在基本医疗保险相关活动中构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第六章 附则

  第三十四条【参照执行的范围】  医疗救助、大病保险等其他补充医疗保险和生育保险的监督管理参照本办法执行。

  第三十五条【商业保险机构、金融机构的义务】 承办医疗保险业务的商业保险机构和承办基本医疗保险费用结算业务的金融机构,应当按照有关协议的约定,为协议机构和参保人员提供方便、快捷的服务。

  第三十六条【施行日期】 本办法自2018年 月 日起施行。